MACHTIGING TOT EENMALIGE INCASSO


Ik machtig urban photos om eenmalig


het bedrag van:                     € 


af te schrijven van mijn bank- of girorekening.



Naam:                                        

Voorletters:                               

Adres:                                        

Postcode en woonplaats:          

Telefoon/mobiel*:                      

Rekeningnummer:                      

Datum:                                       


     
Storneren: U kunt het bedrag binnen 1 maand weer laten terugboeken door uw bank of giro.
Laat ons in dat geval de reden van de terugboeking weten.

* = Gaarne doorhalen wat niet van toepassing is.

Ter verificatie bellen wij je op om een en ander te checken.

Als u een bestelformulier wilt printen en per post opsturen, klik dan hier